Dieta ketogenna w nowotworach

We współczesnym świecie, w którym zachorowalność na nowotwory stale rośnie a skuteczność leczenia wielu z nich pozostaje wciąż niezadowalająca, intensywnie poszukuje się metod, które mogłyby wzmocnić standardowe terapie.

Powszechnie wiadomo, że w procesie leczenia chorób onkologicznych ważną rolę wspomagającą odgrywa dieta, dlatego też duże nadzieje wśród chorych rozbudzają wszelkie nowinki związane z wpływem żywienia na rozwój nowotworów. W ostatnim czasie coraz bardziej modna dieta ketogeniczna jest promowana wśród pacjentów onkologicznych jako alternatywny sposób żywienia niszczący komórki rakowe. Warto jednak odpowiedzieć sobie na pytanie, czy taki schemat żywienia ma uzasadnienie naukowe i czy jest bezpieczny dla tej grupy chorych, skoro budzi kontrowersje nawet w przypadku osób zdrowych.

 

Jak obecność nowotworu wpływa na organizm i jego zapotrzebowanie na składniki odżywcze?

Omówienie tego zagadnienia należy zacząć od wyjaśnienia licznych zmian zachodzących w organizmie osoby chorej na nowotwór i ich wpływu na zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze. Liczne badania potwierdziły, że proces nowotworowy uruchamia w organizmie chorego kaskadę zdarzeń, które bardzo często prowadzą do ograniczenia ilości przyjmowanego pokarmu, ubytku masy ciała i w konsekwencji do pogorszenia stanu odżywienia.

Dzieje się tak, ponieważ szybko namnażające się komórki nowotworowe potrzebują do rozwoju składników odżywczych w postaci cukrów prostych (glukozy). Pozyskując je z organizmu gospodarza nowotwór wytwarza wiele substancji zaburzających prawidłową gospodarkę tłuszczowo-węglowodanową. Obecność guza wpływa przy tym na wydzielanie hormonów regulujących odczuwanie głodu i sytości. Skutkiem tych zaburzeń jest wytworzenie dużej ilości mleczanów – substancji, których wysokie stężenie we krwi powoduje zaburzenia łaknienia, nudności, niekiedy wymioty i stany lękowe.

Ponadto obecność nowotworu pobudza układ odpornościowy gospodarza do produkcji cytokin - białek odpowiedzialnych za odpowiedź obronną organizmu - która jest zbyt słaba, aby zwalczyć nowotwór, ale zwiększa istotnie zużycie białka ustrojowego. Choroba nowotworowa ma charakter przewlekły, a więc cytokiny są produkowane przez cały czas jej trwania a długotrwałe wzmożone działanie układu odpornościowego wpływa na obniżenie apetytu.

Podstawowa przemiana materii u osoby chorej na nowotwór zwiększa się średnio o 10-20% w porównaniu z tą sprzed choroby. Zatem jeśli zapotrzebowanie organizmu na składniki odżywcze nie jest pokrywane za pomocą diety, uruchamiany jest proces pozyskiwania glukozy i aminokwasów (białka) z tkanki mięśniowej. W tym czasie również powstają mleczany, odpowiedzialne za utratę apetytu i złe samopoczucie.

Rozwój nowotworu zmusza organizm chorego do zużywania zapasów ustrojowych (glikogenu z wątroby, białek narządowych i mięśniowych) a to uniemożliwia ich zwykłą odbudowę. Te rezerwy szybko topnieją nawet u osoby z dobrym stanem odżywienia przed chorobą, nie mówiąc o chorym niedożywionym. Sytuacja pacjenta z nowotworem umiejscowionym w przewodzie pokarmowym jest jeszcze trudniejsza. Wzrost guza może utrudniać gryzienie, powodować ból w czasie połykania, uczucie szybkiego nasycenia po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu, nudności i wymioty, jadłowstręt, niedrożność przewodu pokarmowego i/lub zaburzenia trawienia i wchłaniania składników odżywczych zawartych w pożywieniu.

Nie można zapominać, że stan odżywienia może pogarszać również leczenie onkologiczne – operacje chirurgiczne, chemioterapia i radioterapia – pomimo, że są najskuteczniejszym sposobem leczenia nowotworów, niosą za sobą wiele działań niepożądanych o różnym nasileniu. Największy wpływ na sposób żywienia mają towarzyszące terapii: nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, ból podczas żucia i połykania pokarmów, zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego, zaburzenia smaku i węchu.

Częstym skutkiem współdziałania tych wszystkich czynników jest zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu, fałszywe odczuwanie sytości oraz ujemny bilans energetyczny i białkowy, co prowadzi często do utraty masy ciała jeszcze przed rozpoznaniem choroby i stan ten ulega dalszemu pogorszeniu w czasie jej leczenia. Badania epidemiologiczne wykazują, że aż u 50-70% chorych na nowotwór stwierdza się różnego rodzaju zaburzenia odżywiania. Natomiast u 5-20% pacjentów onkologicznych niedożywienie lub wyniszczenie, a nie choroba nowotworowa, jest główną przyczyną śmierci.

 

Standardy leczenia żywieniowego u chorych w trakcie leczenia onkologicznego i w okresie rekonwalescencji

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze u osób chorych na nowotwory jest indywidualne i powinno być ustalone w oparciu o wiek, płeć, aktualny stan odżywienia, poziom aktywności fizycznej, inne choroby, rodzaj nowotworu i sposób jego leczenia.

W standardach leczenia żywieniowego w onkologii z 2015 r. (Kłęk S. i wsp., Nowotwory Journal of Oncology) rekomendowany jest następujący udział składników odżywczych w całodziennym zapotrzebowaniu energetycznym: 35-50% z węglowodanów, 30-50% z tłuszczów i 15-20% z białka. Szeroki zakres udziału energii z węglowodanów i tłuszczów daje możliwość zindywidualizowania ilości makroskładników w diecie każdego chorego, w zależności od rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania choroby, stanu odżywienia, metody i tolerancji leczenia a także innych chorób współistniejących. Na przykład u chorych z nowotworami płuca częściej rozwija się niedożywienie a nawet wyniszczenie, dlatego w diecie zwiększa się podaż produktów będących źródłem tłuszczów, zwłaszcza wielonienasyconych z rodziny n-3, które zmniejszają stan zapalny i stabilizują procesy metaboliczne w organizmie. Podobnie postępuje się u pacjentów z chorobą nowotworową, u których stwierdzono insulinooporność i utratę masy ciała – kosztem węglowodanów zwiększa się procent energii z tłuszczów. Inaczej jest u osób z nowotworami zlokalizowanymi w obrębie układu limfatycznego, żołądka, trzustki, piersi, prostaty czy jelit – nadmiar tłuszczu w pożywieniu może nasilać u nich nudności, uczucie szybkiego nasycenia po posiłku i biegunki a wraz z upływem czasu może rozwijać jadłowstręt. Procentowy udział białka, niezależnie od proporcji węglowodanów i tłuszczów, pozostaje na poziomie 15-20%. Jest to konieczne, aby zapewnić odpowiednią ilość aminokwasów na bieżące potrzeby organizmu oraz te związane z nasilonym procesem zapalnym i regeneracją komórek uszkodzonych w procesie leczenia (gojenie się ran pooperacyjnych, odbudowa tkanek zniszczonych przez naświetlania czy chemioterapię).  

 

Oczywiście poza odpowiednią ilością węglowodanów, tłuszczów i białka w diecie, bardzo ważne są ich źródła w żywności (więcej w artykule: Zalecenia i przeciwwskazania dietetyczne w chorobach nowotworowych). U chorych na nowotwory obserwuje się niedobory niektórych witamin i składników mineralnych (dotyczy to szczególnie antyoksydantów), w związku z tym zaleca się zwiększenie spożycia produktów, które są ich źródłem – warzyw, owoców, niskoprzetworzonych produktów zbożowych.

Właściwie skomponowana dieta u chorych na nowotwory jest istotnym elementem wspomagającym leczenie, gdyż pozwala utrzymać dobry stan odżywienia, poprawia tolerancję interwencji chirurgicznych, zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz działań niepożądanych towarzyszących radioterapii, chemioterapii i hormonoterapii. Prawidłowe nawyki żywieniowe mogą zmniejszyć też ryzyko nawrotu choroby w przyszłości.

 

Czy niskowęglowodanowa dieta ketogeniczna jest bezpieczna dla chorych na nowotwory? 

Wiedza na temat prawidłowego żywienia w czasie leczenia choroby nowotworowej jest niewystarczająco rozpowszechniona wśród chorych, co więcej istnieje wiele mitów w tym zakresie i pacjenci lub ich bliscy często ulegają niesprawdzonym a niekiedy wręcz szkodliwym teoriom. Należy podkreślić, że naukowcy z całego świata nieustannie sprawdzają różne sposoby wpływania na komórki nowotworowe za pomocą składników pożywienia oraz modyfikacji proporcji poszczególnych składników odżywczych w diecie. Niemniej jednak, aby móc z całą pewnością stwierdzić skuteczność jakiegokolwiek czynnika należy wykonać wiele badań laboratoryjnych i klinicznych – najpierw na zwierzętach a następnie potwierdzić je u dużej liczby ludzi, w tym przypadku z tym samym nowotworem, w tym samym stadium zaawansowania, leczonym taką samą metodą. Takie badania kliniczne trwają wiele lat i prowadzone są w kilku etapach (zwykle 4 fazy), przy czym każdy z nich musi się zakończyć wynikiem pozytywnym, aby móc przejść do kolejnego.

W przeszłości wielokrotnie podejmowano różne próby wpływania na komórki nowotworowe zabierając im dostęp do składników odżywczych, jednak większość tych obserwacji skończyła się jednym wnioskiem – nie można zagłodzić raka nie powodując wyniszczenia organizmu chorego, a tym samym zmniejszenia jego szans na wyzdrowienie.

Pewne nadzieje rozbudziły w ostatnich latach pojedyncze obserwacje zastosowania diety ketogenicznej u zwierząt i ludzi z pierwotnymi nowotworami mózgu, w przypadku których rokowanie jest wyjątkowo złe – tradycyjne metody z wykorzystaniem leczenia chirurgicznego, radioterapii i chemioterapii dają szanse przeżycia: dla chorych na gwiaździaka anaplastycznego – średnio 3 lata, dla chorych z glejakiem wielopostaciowym – średnio od 15 do 18 miesięcy a dla chorych z niskozłośliwymi guzami mózgu (gwiaździaki, skąpodrzewiaki) – średnio od 5 do 10 lat. Zbudowano tezę, że drastyczne ograniczenie w diecie węglowodanów (produktów zbożowych, warzyw, owoców, nasion roślin strączkowych, mleka i produktów mlecznych, cukru) i zastąpienie ich tłuszczami (masło, smalec, oleje, tłuste mięso i ryby, jaja, orzechy, nasiona, awokado) spowoduje ograniczenie namnażania się komórek nowotworowych i ich śmierć. Założono, że skutkiem takiej modyfikacji diety będzie odcięcie komórek nowotworowych od jedynego dla nich źródła energii jakim jest glukoza i wytworzenie ciał ketonowych, którymi mogą odżywiać się zdrowe komórki organizmu. Dodatkowym mechanizmem niszczącym guz ma być zwiększenie stresu oksydacyjnego wewnątrz komórek nowotworowych.

U pojedynczych chorych leczonych z powodu glejaka tradycyjnymi metodami w warunkach szpitalnych zastosowano równolegle dietę ketogeniczną z udziałem około 90% energii z tłuszczu, 2-5% z węglowodanów i 5-8% w białka a także suplementacją niedoborowych witamin i składników mineralnych. Niektóre obserwowane efekty były obiecujące, m.in.: dochodziło do zahamowania nowotworu, guzy ulegały zmniejszeniu, redukcji ulegała ilość naczyń odżywiających nowotwór. Należy jednak pamiętać, że wszystkie te przedkliniczne obserwacje dotyczyły pojedynczych chorych i aby móc potwierdzić ich skuteczność dla chorych z nowotworami (mózgu i/lub innymi rodzajami) należy rozpocząć badania kliniczne w tym zakresie.             

Nie można też nie wspomnieć, że stosowanie diety ketogenicznej przez osoby chore na nowotwory może powodować wiele poważnych konsekwencji zdrowotnych, m.in.: dyskomfort w przewodzie pokarmowym, nudności i wymioty, wzrost ciał ketonowych we krwi, śpiączkę, hipoglikemię, deficyt witamin, składników mineralnych i antyoksydantów, nasilenie procesów zapalnych, zmiany rytmu wypróżnień (biegunki, zaparcia), utratę masy ciała. Przewlekłe stosowanie schematu żywienia opartego w 90% na tłuszczach może skutkować zwiększeniem stężenia frakcji LDL cholesterolu, utratą masy mineralnej kości, tworzeniem się kamieni w nerkach i uszkodzeniem nerek.      

Biorąc pod uwagę częste problemy z żywieniem w przebiegu choroby nowotworowej, dieta ketogenna, oparta w przeważającej części na olejach (kokosowy, lniany, oliwa z oliwek), maśle, smalcu, tłustym mięsie (boczek, golonka), tłustych rybach, orzechach, pestkach, oliwkach, awokado może także nasilać już istniejące dolegliwości, głównie ze strony przewodu pokarmowego. Jest to szczególnie niebezpieczne, bo zwiększa ryzyko rozwoju jadłowstrętu, niedożywienia i nieodwracalnego wyniszczenia nowotworowego. Nie bez znaczenia jest fakt, że taka dieta jest niedoborowa w wiele składników odżywczych a suplementacja u większości osób leczonych z powodu chorób nowotworowych jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko groźnych interakcji ze stosowanymi środkami farmakologicznymi.  

Wszelkie istotne modyfikacje w diecie pacjenta onkologicznego powinny odbywać się po konsultacji z lekarzem prowadzącym i pod kontrolą doświadczonego dietetyka. Nie należy ulegać niesprawdzonym modom żywieniowym, ponieważ może to zmniejszyć szanse na wyleczenie choroby nowotworowej.

Arends J., Bachman P., Baracos V., et al.: , ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition, 2016, http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015

Kłęk S., Jankowski M., Kruszewski W.J. i wsp.: Standardy leczenia żywieniowego w onkologii. Nowotwory Journal of Oncology, 2015, 65, 4, 3, 210-337.

Krzakowski M., Kawecki A. [red]: Nowotwory złośliwe. Postępowanie wielodyscyplinarne. Tom II. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2012

National Cancer Institute. Eating Hints Before, During, and After Cancer. 2011. www.cancer.gov/publications/patient-education/eating-hints on May 20, 2015.

Demark-Wahnefried W., Rogers L.Q., Alfano C.M., et al.: Practical clinical interventions for diet, physical activity, and weight control in cancer survivors. . CA: A Cancer Journal for Clinicians.2015, 65, 167-189.

Allen B.G., Bhatia S.K., Anderson C.M. et al.: Ketogenic diets as an adjuvant cancer therapy: history and potencial mechanism. Redox Biology, 2014, 2, 963-970.

Zuccoli G., Marcello N., Pisanello A. et al.: Metabolic management of glioblastoma multiforme using standard therapy together with a restricted ketogenic diet: case report. Nutrition & Metabolism, 2010, 7, 33.