Ostre zapalenie trzustki – przebieg kliniczny choroby

Wyróżnia się dwie postacie ostrego zapalenia trzustki: obrzękową i martwiczą. Początek objawów jest zazwyczaj nagły, pojawia się ból w jamie brzusznej i wzrasta aktywność α-amylazy. Obok metod laboratoryjnych, w diagnostyce OZT odgrywają ważną rolę metody obrazowania (USG, tomografia komputerowa, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna). W postaciach lekkich rokowanie jest dobre (śmiertelność nie przekracza 1%), natomiast w ciężkim przebiegu z powikłaniami wielonarządowymi rokowanie jest poważne, a śmiertelność może osiągać 20%).

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest chorobą o przebiegu klinicznym średnio ciężkim lub ciężkim, objawiającą się bólem w jamie brzusznej i wzrostem aktywności α-amylazy (co najmniej trzykrotnym ponad górną granicę normy) we krwi i w moczu. Występuje z częstotliwością 20-30 przypadków na 100 tys. populacji. W ostatnich latach notujemy wzrost częstości zachorowań.

Pod względem anatomicznym ostre zapalenie trzustki cechuje się odwracalnym uszkodzeniem trzustki i tkanek okołotrzustkowych pod postacią obrzęku, bądź zmianami bardziej poważnymi w postaci martwicy, martwicy krwotocznej i martwicy tłuszczowej, a u części chorych powikłaniami wielonarządowymi. W okresie późniejszym istotne znaczenie dla przebiegu OZT ma zakażenie ognisk martwiczych spowodowane przedostaniem się drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do ognisk martwicy lub do zbiorników płynu.

Dowiedz się więcej: Ostre zapalenie trzustki – czynniki predysponujące

Dwie postacie OZT

Wyróżnia się dwie postacie ostrego zapalenia trzustki: obrzękową i martwiczą (martwiczo-krwotoczną). W postaci obrzękowej zmiany dotyczą praktycznie samej trzustki i mają postać zapalenia surowiczego. W przestrzeniach miedzyzrazikowych gromadzi się płyn wysiękowy i nacieki z komórek zapalnych. W postaci martwiczej, martwica dotyczy komórek zrazików trzustki z ogniskami krwotocznymi. Zmiany martwicze dotyczą na ogół również tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej.

W późniejszych okresach OZT ogniska martwicy mogą ulec zakażeniu (ropowica lub ropień trzustki), na skutek rozpadu ognisk martwiczych powstają przestrzenie wypełnione zawartością płynną (torbiele). W postaciach martwiczych ostrego zapalenia trzustki zmiany dotyczą również narządów sąsiednich (wysięk i nacieki zapalne w przestrzeni pozaotrzewnowej, jamie otrzewnej, sieci) oraz narządów odległych (wątroba, układ krążenia, ośrodkowy układ nerwowy, nerki). Zbiorniki płynu wysiękowego mogą się tworzyć w okolicy okołotrzustkowej (np. w torbie sieciowej).

Ponieważ początek objawów jest zazwyczaj nagły, to w diagnozie należy wykluczyć inne ostre choroby jamy brzusznej, a szczególnie przedziurawiony wrzód trawienny oraz ostre powikłania naczyniowe jamy brzusznej (zator tętnicy krezkowej), pęknięcie ciąży pozamacicznej.

W ciężkich postaciach ostrego zapalenia trzustki dołączają się objawy ze strony innych narządów (niewydolność krążenia, wstrząs, niewydolność oddechowa - ARDS, niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej - hipo- lub hiperglikemia, zaburzenia mózgowe – encefalopatia.

Diagnozowanie ostrego zapalenia trzustki

Objawy kliniczne nie są swoiste dla rozpoznania OZT i wymagają badań laboratoryjnych. Do najważniejszych należą:

1. Oznaczanie aktywności α-amylazy we krwi i w moczu.Wzrost aktywności α-amylazy może wystąpić również w innych ostrych schorzeniach jamy brzusznej: perforacji wrzodu trawiennego, zawale tętnicy krezkowej, niedrożności jelit, zapaleniu otrzewnej, niewydolności nerek, raku trzustki. Im wyższą aktywność osiąga α-amylaza w moczu i krwi, tym rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest bardziej pewne. Przyjmuje się, że dla rozpoznania OZT wzrost powinien być co najmniej trzykrotny ponad górną granicę przyjętą jako norma dla danej pracowni. Ponieważ u większości chorych aktywność α-amylazy jest najwyższa w 1 lub 2 dobie choroby, a u części normalizuje się w 3-4 dobie, istotne znaczenie dla wnioskowania klinicznego ma ocena początku choroby. Niskie wartości aktywności α-amylazy nie wykluczają rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, zwłaszcza u chorych z ciężkimi postaciami i przy oznaczaniu enzymu po kilku dniach trwania choroby. Należy również pamiętać, że hipertriglicerydemia we krwi utrudnia oznaczanie aktywności α-amylazy (należy surowicę do analizy rozcieńczyć).

2. Oznaczanie aktywności lipazy we krwi może być również przydatne w rozpoznawaniu OZT (jest rzadziej wykorzystywane w praktyce klinicznej).

Obok metod laboratoryjnych, w diagnostyce OZT ważną rolę odgrywają metody obrazowania, z których najbardziej dostępną jest badanie ultrasonograficzne (USG). Głównym ograniczeniem tej metody badania w ostrym okresie choroby jest częste współwystępowanie niedrożności porażennej jelit, co powoduje obecność dużej ilości gazów w obrębie jamy brzusznej i uniemożliwia obiektywne badanie. USG pozwala niekiedy rozpoznać przewodową kamicę żółciową, co może mieć istotne znaczenie dla wyboru metody leczenia. W zależności od czasu trwania choroby można stwierdzić prawidłową wielkość trzustki, całkowite lub ograniczone jej powiększenie, zmniejszenie echogeniczności narządu, obrzęk sieci i zatarcie granic trzustki, obecność płynu w różnych okolicach około trzustki lub w jamie otrzewnej W postaciach martwiczych można uwidocznić hipoechogeniczne ogniska (miejsce większego pochłaniania ultradźwięków), a często litą masę składającą się z hiperechogenicznej obrzękniętej sieci oraz hipoechogenicznej powiększonej trzustki. Ponadto można ujawnić obecność przestrzeni wypełnionych płynem w okolicy okołotrzustkowej oraz nacieki zapalne w przestrzeni pozaotrzewnowej i w sieci, sięgające niekiedy miednicy małej. Mimo że badanie USG nie dostarcza objawów w pełni swoistych dla rozpoznania ostrego zapalenia trzustki, to jednak pozwala śledzić dynamikę zmian i powstawanie powikłań (torbiele, ropnie).

Referencyjną metodą obrazowania w diagnostyce OZT jest tomografia komputerowa (TK), która pozwala najlepiej ocenić zmiany morfologiczne w tej chorobie, szczególnie jest niezbędna w rozpoznawaniu postaci martwiczych i jest metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej tego schorzenia. W badaniu dwufazowym, tj. najpierw w warunkach standardowych, później po podaniu środka kontrastowego tomografia komputerowa pozwala rozpoznać obszary martwicy w trzustce i stopień jej nasilenia, obecność torbieli rzekomych, pozatrzustkowych zbiorników płynu lub obecność nacieków zapalnych w tkankach otaczających trzustkę, tworzenie się ropni trzustki, co ma istotne znaczenie dla rokowania i leczenia.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) nie jest standardową metodą wykorzystywaną w diagnostyce ostrego zapalena trzustki. Jednakże jest wskazane wykonanie ECPW w przypadkach, gdy podejrzewa się żółciopochodne OZT. W razie potrzeby należy wykonać endoskopową sfinkterotomię z usunięciem złogów z przewodu żółciowego.

Radiologiczne badanie klatki piersiowej może ujawnić lewostronny lub obustronny wysięk do jam opłucnej występujący w czasie pierwszej doby w 76-88% przypadków.

Powikłania towarzyszące OZT

Ostremu zapaleniu trzustki mogą towarzyszyć powikłania miejscowe:

  1. Martwica jałowa trzustki (miejscowa lub całego narządu).
  2. Zbiorniki płynu (wewnątrztrzustkowe, pozatrzustkowe).
  3. Zakażenie ognisk martwiczych i/lub zbiorników płynowych.
  4. Nacieki zapalne (sieć, przestrzeń pozaotrzewnowa).
  5. Przetoki (zewnętrzne i wewnętrzne).
  6. Krwotoki z przewodu pokarmowego (ostry wrzód, uszkodzenie naczyń).

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki

Zespół objawów klinicznych i odpowiednio wysoka aktywność a-amylazy we krwi lub w moczu pozwala w większości przypadków postawić rozpoznanie OZT i skierować chorego do leczenia szpitalnego, które ma charakter interdyscyplinarny, jest leczeniem objawowym i jest uzależnione od stanu chorego, powikłań wielonarządowych (potrzeba leczenia w ośrodku intensywnej terapii z żywieniem pozajelitowym), zakażenia ognisk martwicy (wskazania do leczenia chirurgicznego). W postaciach lekkich rokowanie jest dobre (śmiertelność nie przekracza 1%, natomiast w ciężkim przebiegu z powikłaniami wielonarządowymi rokowanie jest poważne a śmiertelność może osiagać 20 %).

Dowiedz się więcej: Opieka nad pacjentem i postępowanie dietetyczne po opuszczeniu szpitala po przebyciu postaci martwiczej ostrego zapalenia trzustki

Ilustracja: Trzustka wg rysunku Johanna Georga Wirsunga (1644 r.). Wellcome Library, London. Licencja CC BY 4.0

  1. Instytut Żywności i Żywienia zaleca. Choroby trzustki. Porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2012
  2. Dzieniszewski J.: Ostre zapalenie trzustki. [w]: Jarosz (red.): Praktyczny Podręcznik Dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2010, 271-277.