Rodzinna hipercholesterolemia – zalecenia dietetyczne

Genetycznie wysoki poziom cholesterolu i zwiększone ryzyko choroby wieńcowej to hipercholesteremia rodzinna. W chorobie tej istotne jest stałe  leczenie farmakologicznie i stosowanie  zaleceń dietetycznych.

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hypercholesterolemia; FH) jest silnym czynnikiem ryzyka wczesnego rozwoju miażdżycy tętnic, szczególnie wieńcowych, i w związku z tym przedwczesnej choroby wieńcowej, tj. u mężczyzn przed 55 rokiem życia, a u kobiet przed 60 rokiem życia. Jest to najczęstsza choroba genetyczna, a więc występująca rodzinnie.          

Ten ścisły związek rodzinnej hipercholesterolemii z chorobą wieńcową jest silnym dowodem na to, że duże stężenie cholesterolu (cholesterolu LDL) ma bezpośredni wpływ na postawanie miażdżycy. Wobec takiego faktu nie można zrozumieć sceptyków, którzy temu przeczą.

            Choroba jest przede wszystkim dziedziczona od jednego z rodziców, podczas gdy drugi  jest zdrowy (tzw. heterozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia (heFH). Bardzo rzadko zdarza się, że dziedziczy się ona od dwojga rodziców tzw. homozygotyczna rodzinna hipercholesterolemia (HeFH). HeFH występuje z częstością 1 przypadek na 250 osób w populacji a HoFH 1 przypadek na ~ 160 000.

Jak rozpoznać FH ?

            Na obecność FH może wskazywać duże stężenie cholesterolu LDL (LDL-C) i/lub przedwczesna choroba wieńcowa. Ale pewne rozpoznanie można postawić na podstawie badania genetycznego (analiza DNA) lub klinicznego na podstawie danych z wywiadu rodzinnego, wywiadu u samego pacjenta, jego badania fizykalnego i stężenia cholesterolu w surowicy. Tym wszystkim danym przypisana jest liczba punktów (tabela). Po ich zsumowaniu można postawić pewne rozpoznanie FH (> 8 punktów), prawdopodobne (6-8 punktów) i możliwe (3-5 punktów). Oczywiście największą wartość ma rozpoznanie genetyczne i/lub rozpoznanie kliniczne pewne, czyli > 8 punktów. Jeśli choroba zostanie rozpoznana, to należy przeprowadzić skrining kaskadowy tzn. przebadać w tym kierunku najbliższych członków rodziny, aby wykryć FH i odpowiednio leczyć. Nie potrzeba tłumaczyć, jak ważne jest wczesne rozpoznanie (potomstwo) dla podjęcia wczesnego leczenia, bowiem tętnice chorego na FH pozostają od urodzenia pod wpływem wysokiego stężenia LDL-C, co powoduje wczesny rozwój miażdżycy.

Jakie są przyczyny FH ?

Najogólniej mówiąc przyczyną choroby jest upośledzony rozkład w komórkach wątroby (hepatocyty) cząsteczek LDL transportujących cholesterol we krwi. Dzieje się tak najczęściej gdy jest brak lub nieprawidłowej budowy są tzw. receptory LDL, tj. białka na powierzchni hepatocytów, które wiążą cząsteczki LDL i wprowadzają je do wnętrza komórek, gdzie te cząsteczki są rozkładane. Człowiek, który dziedziczy FH od jednego rodzica (heFH) ma tylko połowę prawidłowych receptorów od zdrowego rodzica. W związku z czym ma duże stężenie LDL-C, jak widać z tabeli co najmniej 190 mg/dl (4,9 mmol/l). Jednak zakres wysokich stężeń LDL-C jest szeroki, bo mogą one sięgać nawet 325 mg/dl i więcej (8,4 mmol/l). W przypadku  hoFH poziomy LDL-C są jeszcze większe.

Docelowe stężenie cholesterolu LDL

W europejskich wytycznych postępowania w dyslipidemii ustalono docelowe stężenia dla cholesterolu LDL w rodzinnej hipercholesterolemii. Dla dzieci są to poziomy poniżej 135 mg/dl (poniżej 3,4 mmol/l) dla dorosłych < 100 mg/dl (2,5 mmol/l), a dla dorosłych chorych na chorobę wieńcową lub cukrzycę < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l).

Zalecenia dietetyczne

Jeszcze do niedawna trudno było osiągnąć takie docelowe stężenie LDL-C. Dzisiaj dzięki nowym terapiom staje się to coraz bardziej możliwe. Chociaż w leczeniu rodzinnej hipercholesterolemii zawsze należy stosować leki (u dzieci > 8 roku życia), to nie można lekceważyć postępowania dietetycznego. U małych dzieci przed skończeniem 8 lat jest ono podstawową metodą leczenia.

Ograniczyć należy spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (tłuszcze zwierzęce) i nie używać dwóch olejów roślinnych tj. oleju palmowego i kokosowego, ze względu na dużą zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych. Spożycie produktów bogatych w te kwasy trzeba zastępować produktami bogatymi w nienasycone kwasy tłuszczowe (oleje za wyjątkiem dwóch wyżej wymienionych, miękkie margaryny). Polecany jest olej rzepakowy i oliwkowy. Do smażenia i na surowo. A w ogóle smażyć należy krótko, aby nie powstawały szkodliwe nadtlenki i nie używać ponownie już użytego oleju. Bardzo ważnym zaleceniem jest jak największe ograniczenie w diecie tzw. tłuszczów trans, gdyż one zwiększają stężenie cholesterolu LDL w osoczu, podobnie jak tłuszcze nasycone, a nawet jeszcze więcej. Występują głównie w tłuszczu cukierniczym, jako uwodornione tłuszcze nienasycone (oleje roślinne), zatem znajdują się w gotowych wyrobach cukierniczych i piekarniczych. Zalecana jest natomiast żywność bogata w błonnik. Chodzi o tzw. błonnik rozpuszczalny, który występuje w warzywach i owocach. Tyle o zaleceniach żywieniowych dotyczących redukcji stężenia cholesterolu LDL. A w ogóle dla profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych  znaczenie ma przede wszystkim żywność roślinna. Warzywa i owoce to nie tylko błonnik, ale także potas i przeciwutleniacze (antyoksydanty), do których należą witaminy antyoksydacyjne (witamina C, betakaroten) i inne antyoksydanty (rozliczne związki polifenolowe, likopen). Warto też spożywać ryby w miejsce posiłków mięsnych, chociaż 2 razy w tygodniu.

Leczenie farmakologiczne  

Po rozpoznaniu hipercholesterolemii rodzinnej natychmiast rozpoczyna się leczenie lekiem z grupy statyn (za wyjątkiem małych dzieci). Powinna to być silna statyna w dużej dawce, tj. atorwastatyna albo rosuwastatyna. Są to leki tanie i każda z tych statyn występuje pod inną nazwą, w zależności jaka firma farmaceutyczna jest producentem. Leczenia się nie przerywa, ponieważ po odstawieniu terapii następuje wzrost ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar niedokrwienny mózgu), a statyny zmniejszając stężenie LDL-C zmniejszają tym samym zagrożenie takim zdarzeniem nie tylko pierwszym w życiu, ale także i następnym (tzw. profilaktyka wtórna). Dotyczy to także chorych na heterozygotyczną hipercholesterolemię.

Jeśli pacjent, pomimo takiego leczenia jeszcze nie uzyskał wartości docelowej stężenia cholesterolu LDL lekarz może dodać do statyny inny lek - ezetymib. Będzie to terapia skojarzona. W Polsce są już też preparaty złożone, tj. w jednej tabletce statyna z ezetymibem. Wreszcie można oczekiwać, że w leczeniu pacjentów z FH, w szczególności z chorobą sercowo-naczyniową, będzie można do tej terapii dwoma lekami dodać trzeci lek, tj. alirokumab lub ewolokumab. Wszystkie leki, chociaż w różnych mechanizmach działania, ostatecznie powodują wzrost aktywności receptorów LDL na powierzchni komórek wątrobowych, czego efektem jest wzrost wiązania z nimi cząsteczek LDL, transportu  do wnętrza hepatocytów i tam ich rozkładu. Ostatecznie stężenie cholesterolu w osoczu zmniejsza się.

Trzeba dodać, że u niektórych osób (rzadko) występuje nietolerancja statyn. Lekarz powinien umieć rozróżnić prawdziwą nietolerancję statyn od tzw. efektu nocebo, który oznacza, że występują objawy uboczne  w rezultacie spodziewania się ich przez pacjentów np. po przeczytaniu ulotki lub informacji z internetu. W przypadku rzeczywistej nietolerancji statyn można rozważyć zastosowanie innej terapii.

Podsumowanie

W podsumowaniu, oznaczmy sobie stężenie cholesterolu LDL, najlepiej po raz pierwszy około 20 roku życia. W szczególności dotyczy to osób, u których w najbliższej rodzinie wcześnie wystąpił zawał serca lub nagły zgon, gdyż może to być następstwem hipercholesterolemii rodzinnej. Jeśli stężenie LDL-C będzie duże (patrz tabela), to trzeba przebadać także bliskich krewnych, w tym dzieci. Wczesne wykrycie tej choroby i jej leczenie daje szansę takiej długości życia jakby jej nie było.

W Instytucie Żywności i Żywienia działa Poradnia Chorób Metabolicznych, która diagnozuje i leczy zaburzenia lipidowe, w tym hipercholesterolemię rodzinną. W zaleceniach dietetycznych pomocni będą również dietetycy Centrum Dietetycznego Online.

Czytaj więcej:

Czy warto obniżać poziom cholesterolu?

Jak uniknąć zawału serca i innych chorób sercowo-naczyniowych?

Zaburzenia lipidowe – zalecenia i jadłospis do pobrania